漫談骨質疏鬆

骨質疏鬆症是停經後婦女健康問題上的無形殺手，因為它不易有自覺症狀，若一旦發生卻會嚴重影響老年後的生活品質，甚至造成生命的終結。目前國人平均壽命延長，社會人口老化的結果，罹患骨質疏鬆症的情形非常普遍。以台灣地區而言，65歲以上人口大約有190萬，每九人即有一人罹患骨質疏鬆症(約11%)；而婦女佔大多數(約2/3)。

由此可見，停經後婦女如果沒有適當的預防，相當高比率的停經婦女會發展成骨質疏鬆症患者；不僅威脅個人生命安全，對社會整體資源的影響更不容忽視。

閩南語的「老倒縮」其實正是「骨鬆症」在作怪。根據國際間對骨鬆症的最新定義，包括三個重點：
一、骨質疏鬆症為一疾病，所表現出的是骨密度的降低。
二、病理上的變化是小樑骨變薄、斷裂形成空洞。
三、造成骨折發生率的增加。

骨質疏鬆症會造成骨折與駝背。由於骨頭變薄、變脆弱，因此容易造成骨折。最容易發生骨折的部位就是手腕骨、股骨、及脊椎骨。您或許聽過患有骨質疏鬆症的老年人會有駝背、手腕骨或股骨骨折的現象。由於骨質疏鬆症並不容易治療、所以會造成很大的痛苦與不方便，甚至死亡。骨質疏鬆症最明顯的症狀就是脊椎壓迫性骨折，引起背部酸痛、身高變矮、及駝背的現象。

不論男性或女性，都有可能會罹患骨質疏鬆症。根據台大醫院蔡克嵩及李悌愷教授等的研究發現，台灣地區65歲以上的老年人，因骨質疏鬆症所引起的脊椎骨病變平均發生率為18.1%、而男性發生率為12.9%，女性為23.8%

為什麼女性骨質疏鬆症發生率會高於男性？
有二個理由會造成女性骨貿疏鬆症高於男性：首先，女性停經後女性荷爾蒙的分泌快速減少：而女性荷爾蒙在維持強化骨骼的機能上，扮演重要角色。當女性荷爾蒙減少時，骨質的流失速度也就加快。因此，停經後的婦女罹患骨質疏鬆症的機會較大。其次，婦女在懷孕及哺乳時期，需要攝取更多的鈣質。這額外的鈣質除了母體需要外，同時更需要提供給她的寶寶。不幸的是台灣的婦女，在懷孕及哺乳時期並沒有攝取足夠的鈣質，這也同時造成大量骨質的流失。

因此，預防骨質疏鬆症的做法不外乎三個時期：

第一、從青春期至三十五歲間開始儲存並強化骨本 - 即適當均衡的飲食習慣及攝取適量的鈣質(每日一公克)；避免煙、酒和含咖啡因的飲料等，再佐以重力式的運動(如登山、跑、跳等)以儲存高量的「尖峰骨質」。台灣日照充足，除非完全不曝露於日光下，不需特別補充維他命D。

第二、停經後婦女應分析各種風險因子是否存在，若有明顯的風險因子存在，則應評估其骨質密度，若骨質不足則應考慮盡早給予藥物，以預防第一次的骨折發生。預防治療需長時間(五至十年)使用方見效，故荷爾蒙的使用應謹慎。若有使用荷爾蒙的禁忌時亦可考慮使用替代療法。其他的治療方法還有雙磷酸鹽類(bisphosphonate；如 Fosamax )及選擇性女性荷爾蒙接受體調節劑(SERMs；如Evista)等抑制蝕骨藥物，這些藥物都可以有效降低蝕骨速率，減緩骨質的流失，同時亦可顯著減少骨折的發生率。2002年底美國FDA核準通過了第一個可增加骨生成的藥物－rhPTH ( Forteo；Lilly, USA))，使嚴重骨質疏鬆的患者有了另一線的生機。

第三、超過65歲的老年族群，皆應使用雙能量X光骨質密度吸光儀測量髖部之骨質密度，若骨質不足時，即應尋求醫師之協助，盡早開始藥物治療。同時更應預防跌倒等外力壓迫骨骼的狀況發生。預防方法包括保持老者肌肉之力量與協調性；維持良好平衡感；減少使用會造成低血壓、低血糖、暈眩等狀況之藥物；減少環境障礙；增加室內防滑措施及校正視力等，有必要時，更應使用枴杖、行走輔助器及髖部保護墊等裝置。因為骨質再疏鬆，若無外力壓迫(跌倒等)就不會產生骨折。

旋轉袖肌的損傷

一名51歲男性，其職業是搬運重物的司機。於去年8月因右肩膀疼痛，活動範圍受限，來門診就診。經X 光與理學檢查後，懷疑是旋轉袖肌發炎，經保守治療後症狀獲得改善。在一次搬運重物時，突然感到劇痛與手臂痠麻無力，之後手臂無法上舉。來門診後，經檢查懷疑是旋轉袖肌破裂，即為他安排核磁共振檢查，確定診斷。雖建議立即開刀治療，但因工作緣故，所以延至今年2月開刀。施予關節鏡手術與小傷口旋轉袖肌修補手術，現仍門診追蹤，復健治療中。

「旋轉袖肌疾病」之治療
一開始總是覺得肩膀酸痛使不上力氣，尤其當要將手抬高做事時或是穿衣服，突然傳來一陣痛楚，甚至沒力氣繼續做下去。有時疼痛會轉移到三角肌及上臂中段的位置，小心你有可能患有旋轉袖肌疾病。

「旋轉袖肌疾病」是什麼呢 ﹖旋轉袖肌主要是由棘上肌、 棘下肌 、肩胛下肌、小圓肌等四條肌腱組成(如下圖)。近年來的研究顯示，跨過肩膀的一些肌肉是穩定肩關節的重要因素。因為靜態的限制結構可能在肩膀做大角度的活動時，作為被動性的限制；而一般的活動時，這些動態性的限制結構才是真正穩定的因子。而其作用的機轉包括:關節壓迫、屏障效應、次發動態作用、方向盤效應。

為何會引起「旋轉袖肌疾病」？旋轉袖肌疾病主要是因為長期磨擦而造成旋轉袖肌破裂。一般而言，年紀較大容易發生，尤其常做投擲動作、肩膀上舉的工作。因常重覆投擲傷害加上增加使力，使得棘上肌的附著點容易產生斷裂，進而產生症狀。

診斷上，如果有肩膀痛，手無力抬高，疼痛會轉移到三角肌與上臂中段。對於藥物及類固醇注射都無法緩解疼痛。作棘上肌檢查，手側舉時，無力抵抗醫生施予向下的壓力，即表示棘上肌可能有破裂。
X光常可見肱骨大結節處有硬化反應，也常見肩峰下骨刺。慢性的旋轉袖肌破裂甚至可見肱骨頭上移。 在核磁共振攝影(MRI)上，可清楚見到破裂範圍及大小。關節鏡下可見破裂處與肌腱殘餘狀態。

「旋轉袖肌疾病」的治療為何呢? 保守治療的部分，包括休息復健 、消炎止痛藥物 、局部類固醇注射等。開刀治療的部分，主要是做旋轉袖肌的修補。找到破裂處，將退縮的旋轉袖肌作轉移拉開的分離術，破裂的邊緣作清創的手術，依據狀況，做修補或是使用線錨將之固定在骨頭上。其開刀的方式，可依據破裂的大小採用不同的作法。包括關節鏡手術、小傷口手術、傳統開刀方式。

面對特大面積破裂的病人，治療的目標要根據病人的症狀、生活品質、功能需要來決定，而希望達到減輕疼痛與功能增進的目的。對於功能良好的病人可使用關節鏡清創術，對於年紀大、骨質疏鬆、功能差的病人可施行半肩關節置換。其他也可以施行棘上肌與棘下肌修補、肩胛下肌修補。對於無法修補的破裂，可試著採用肩胛下肌或是闊背肌轉移來得到較好的功能改善。